目(mu)前使用的(de)國(guo)家(jia)基(ji)本藥(yao)(yao)物目(mu)錄(lu)（2018年版）收載685個品種(zhong)，均為醫(yi)保目(mu)錄(lu)內(nei)的(de)品種(zhong)。對(dui)比(bi)同一給藥(yao)(yao)途徑(jing)通(tong)用名(ming)產品，醫(yi)保目(mu)錄(lu)不(bu)細分(fen)具體劑型和規(gui)格(ge)(ge)；國(guo)家(jia)基(ji)本藥(yao)(yao)物目(mu)錄(lu)僅(jin)遴選主流(liu)的(de)劑型和規(gui)格(ge)(ge)，在醫(yi)院優先使用、保障(zhang)供(gong)應等方面的(de)屬性更強(qiang)。

國(guo)家(jia)藥品帶量集采(cai)以醫保目(mu)錄產(chan)品為主(zhu)，將多家(jia)通(tong)過仿制藥一(yi)致性評價并且“臨床用(yong)量大、采(cai)購金(jin)額高”的藥品納入目(mu)錄范圍，不(bu)細分具體劑型和規格(ge)、不(bu)區分基(ji)藥屬性，通(tong)過價格(ge)競(jing)爭進行(xing)帶量采(cai)購。在藥品經濟性、保障供應等方(fang)面的屬性更強。

截(jie)至目前，國(guo)(guo)家已(yi)密(mi)集(ji)(ji)推進了(le)八(ba)批藥(yao)(yao)品(pin)帶(dai)量(liang)采購，共覆蓋(gai)333個藥(yao)(yao)品(pin)。這些藥(yao)(yao)品(pin)中(zhong)(zhong)存在與(yu)國(guo)(guo)家基本(ben)藥(yao)(yao)物目錄(lu)同一(yi)通(tong)用名，但中(zhong)(zhong)選企業(ye)供應的劑型(xing)(xing)和(he)規格與(yu)國(guo)(guo)家基本(ben)藥(yao)(yao)物目錄(lu)對應劑型(xing)(xing)或規格不(bu)一(yi)致的情況。隨著納入國(guo)(guo)家帶(dai)量(liang)集(ji)(ji)采品(pin)種越來越多，與(yu)基本(ben)藥(yao)(yao)物目錄(lu)劑型(xing)(xing)或規格不(bu)一(yi)致的國(guo)(guo)家集(ji)(ji)采中(zhong)(zhong)選非基藥(yao)(yao)也將不(bu)斷增加。

一方面(mian)，集采(cai)中標產品受非(fei)基藥(yao)身份(fen)限制，在醫院進(jin)院或使(shi)用過程中受到較大的影(ying)響。另一方面(mian)，由于(yu)兩者身份(fen)屬(shu)性不同，出現采(cai)購國采(cai)非(fei)基藥(yao)中選品種(zhong)越多，“基本藥(yao)物采(cai)購金額(e)占(zhan)比(bi)”就越低的情況(kuang)，與當前的基藥(yao)配(pei)備優先(xian)使(shi)用的相關政策相矛盾。

基藥制(zhi)(zhi)度(du)與集采銜接中面臨(lin)哪(na)些卡點？基藥制(zhi)(zhi)度(du)與集采如何有效銜接？《醫藥經濟報》特(te)邀(yao)請專家、學者建(jian)言獻策。

眾所周知，我國的基(ji)本(ben)藥(yao)(yao)(yao)物(wu)(wu)制(zhi)度(du)是規范醫(yi)(yi)(yi)藥(yao)(yao)(yao)市場秩序，保(bao)(bao)(bao)障廣(guang)大(da)民眾獲得劑型適(shi)宜(yi)、價格(ge)合(he)(he)理、供應(ying)穩(wen)定(ding)、公平可(ke)及的醫(yi)(yi)(yi)藥(yao)(yao)(yao)產品(pin)的重(zhong)要(yao)衛生制(zhi)度(du)。基(ji)本(ben)藥(yao)(yao)(yao)物(wu)(wu)制(zhi)度(du)中包(bao)含(han)了藥(yao)(yao)(yao)品(pin)目錄(lu)遴選、生產供應(ying)保(bao)(bao)(bao)障、醫(yi)(yi)(yi)院采(cai)(cai)購配送、臨床合(he)(he)理用藥(yao)(yao)(yao)等多方面的內容(rong)，以(yi)(yi)確(que)保(bao)(bao)(bao)政策目標的實(shi)現。同(tong)時，我們也看到，近(jin)些(xie)年來不斷深入發(fa)展(zhan)的藥(yao)(yao)(yao)品(pin)帶量集(ji)采(cai)(cai)工作(zuo)，也同(tong)樣(yang)是在選擇適(shi)宜(yi)的藥(yao)(yao)(yao)品(pin)，在“以(yi)(yi)量換價”的原(yuan)則下采(cai)(cai)購醫(yi)(yi)(yi)藥(yao)(yao)(yao)產品(pin)并讓醫(yi)(yi)(yi)療機構進行足量的配備(bei)和(he)使用，以(yi)(yi)追(zhui)求醫(yi)(yi)(yi)保(bao)(bao)(bao)資金的價值購買(mai)目標。

上述這兩(liang)種重要政(zheng)策(ce)，前者由衛健委主導推行，注(zhu)重臨床合理用(yong)(yong)藥(yao)；后者由醫(yi)保局主導實施，注(zhu)重以量換價和(he)臨床落地。兩(liang)個政(zheng)策(ce)都指向適宜醫(yi)藥(yao)產品的(de)選擇、采購和(he)臨床使用(yong)(yong)，具有共同的(de)追求目標。這兩(liang)種政(zheng)策(ce)需要有良好(hao)的(de)協調和(he)配合，共同發力，才能(neng)取得最(zui)優的(de)政(zheng)策(ce)效(xiao)果，而現實中(zhong)，兩(liang)者還(huan)是獨立運行的(de)，這其中(zhong)的(de)銜接(jie)機制(zhi)值得深入思(si)考和(he)研(yan)究。

正視品種遴選異同(tong)

一方面(mian)，需(xu)要正視基本(ben)藥(yao)物和帶(dai)量集采在品(pin)種遴選(xuan)上的(de)(de)異與同(tong)。基本(ben)藥(yao)物的(de)(de)遴選(xuan)原則(ze)是(shi)防治必(bi)需(xu)、安全有效、經濟合理(li)、使(shi)用(yong)便易、各級醫療機(ji)構均能開展等，所選(xuan)擇的(de)(de)是(shi)當前各類用(yong)藥(yao)中(zhong)臨床(chuang)首 選(xuan)的(de)(de)代表性(xing)品(pin)種。而帶(dai)量集采注重的(de)(de)是(shi)當前臨床(chuang)上使(shi)用(yong)較廣泛、占用(yong)醫保基金(jin)較多、且存在多家同(tong)品(pin)種廠商(shang)的(de)(de)藥(yao)品(pin)。

從共同(tong)性上講(jiang)，兩個(ge)政策的(de)目(mu)標都是(shi)臨床(chuang)上使(shi)(shi)用(yong)廣(guang)泛、社(she)會負擔較重的(de)醫(yi)藥品(pin)種。但從差異上看(kan)，基本(ben)藥物是(shi)選(xuan)(xuan)擇同(tong)類中(zhong)首 選(xuan)(xuan)品(pin)種從而在(zai)(zai)醫(yi)院推廣(guang)使(shi)(shi)用(yong)，帶量集(ji)采則(ze)是(shi)進行同(tong)類產品(pin)價格競(jing)爭以提高醫(yi)保資金的(de)購(gou)買效率。兩者(zhe)目(mu)的(de)并不(bu)完(wan)全(quan)相同(tong)，因此(ci)在(zai)(zai)覆蓋(gai)品(pin)種上完(wan)全(quan)可能(neng)有差別。基本(ben)藥物政策所(suo)選(xuan)(xuan)擇的(de)藥品(pin)，可能(neng)并不(bu)適(shi)宜開展帶量集(ji)采；帶量集(ji)采選(xuan)(xuan)擇的(de)品(pin)種，則(ze)可能(neng)并不(bu)是(shi)臨床(chuang)首 選(xuan)(xuan)、也可能(neng)并不(bu)適(shi)合在(zai)(zai)各級醫(yi)療機構(gou)廣(guang)泛使(shi)(shi)用(yong)。

因此，這兩種政策(ce)來自不同管理(li)部(bu)門、有(you)著不同實施目，但政策(ce)之間的互相借(jie)鑒和協調，卻(que)是有(you)可能的。

基(ji)本(ben)藥(yao)物政策選(xuan)擇的(de)是臨床上需求明確的(de)首 選(xuan)性藥(yao)品(pin)，因此(ci)進入(ru)基(ji)本(ben)藥(yao)物目錄(lu)的(de)藥(yao)品(pin)應該(gai)優先進入(ru)帶量集采(cai)工作的(de)視野，通過(guo)帶量集采(cai)來(lai)規范藥(yao)品(pin)價格和保(bao)障(zhang)藥(yao)品(pin)供應使(shi)用，使(shi)得(de)(de)基(ji)本(ben)藥(yao)物內藥(yao)品(pin)能(neng)獲(huo)得(de)(de)落地應用。

帶量集采實(shi)(shi)施(shi)后(hou)，被(bei)采藥(yao)品(pin)的(de)價(jia)格有(you)(you)了顯(xian)著下(xia)降，經濟性會有(you)(you)明顯(xian)改(gai)善，且(qie)其質量也會獲得更有(you)(you)力的(de)監管保障，因而(er)該類(lei)藥(yao)品(pin)也應(ying)該在基本(ben)藥(yao)物目錄調整時被(bei)優(you)先考(kao)慮(lv)。這樣的(de)協調和(he)配合，能有(you)(you)效促(cu)進雙方(fang)政(zheng)策的(de)實(shi)(shi)施(shi)效果(guo)。

協調機構配(pei)備使(shi)用

另一方(fang)(fang)面(mian)，需(xu)要(yao)協(xie)調(diao)基本藥(yao)物和(he)帶量集采在醫(yi)療(liao)機構(gou)(gou)中(zhong)的(de)(de)(de)配備和(he)使用(yong)。這兩種政策(ce)所遴選和(he)采購的(de)(de)(de)藥(yao)品，最(zui)終都需(xu)要(yao)在醫(yi)療(liao)機構(gou)(gou)中(zhong)配備和(he)處方(fang)(fang)，因此(ci)政策(ce)效果在終端(duan)會呈現疊加狀況，需(xu)要(yao)有適(shi)宜的(de)(de)(de)協(xie)調(diao)機制。

基(ji)本藥(yao)物(wu)(wu)政(zheng)策由衛生部(bu)門推動，其(qi)對醫(yi)療機(ji)(ji)構有(you)監督和管理(li)職責，可(ke)通(tong)過行政(zheng)要求和考核的方式來促(cu)使醫(yi)療機(ji)(ji)構配備使用基(ji)本藥(yao)物(wu)(wu)。近年來管理(li)部(bu)門發布政(zheng)策，要求各級(ji)醫(yi)療機(ji)(ji)構形成以基(ji)本藥(yao)物(wu)(wu)為主導的“1+X”用藥(yao)模式，基(ji)層醫(yi)院(yuan)、二級(ji)醫(yi)院(yuan)、三(san)級(ji)醫(yi)院(yuan)的基(ji)藥(yao)配備品種(zhong)數量不得低于90%、80%、60%，雖然目前的執行尚(shang)未(wei)完全達到目標(biao)，但從政(zheng)策精神(shen)上(shang)是(shi)覆(fu)蓋所有(you)公立(li)醫(yi)院(yuan)的強制性(xing)要求。

帶(dai)量集(ji)采則(ze)是醫(yi)保(bao)部門主(zhu)導(dao)的(de)(de)(de)“團(tuan)購”行(xing)為，在匯集(ji)醫(yi)院需求的(de)(de)(de)基礎上和醫(yi)藥廠商開(kai)展量價博弈(yi)采購，并要求醫(yi)院完成約定(ding)的(de)(de)(de)報量。帶(dai)量集(ji)采的(de)(de)(de)落地(di)機制，既有行(xing)政力量推動，也有經濟(ji)利益機制推動（例如(ru)醫(yi)院的(de)(de)(de)結余留用），因此落地(di)動力更為多樣(yang)化。

當基(ji)(ji)本藥(yao)物和帶量(liang)集(ji)(ji)采(cai)的(de)(de)(de)品(pin)種一(yi)致時(shi)，其在醫院內的(de)(de)(de)配備使用會(hui)(hui)比較(jiao)順利，但(dan)(dan)如果兩者(zhe)(zhe)覆蓋品(pin)種出(chu)現不一(yi)致時(shi)，則會(hui)(hui)面臨政策(ce)的(de)(de)(de)博弈，醫療(liao)機(ji)構究竟是(shi)(shi)優(you)先考(kao)慮基(ji)(ji)藥(yao)任(ren)務(wu)還(huan)是(shi)(shi)集(ji)(ji)采(cai)任(ren)務(wu)，取決于兩種政策(ce)的(de)(de)(de)推(tui)行力度。現實中(zhong)經(jing)(jing)常看到，集(ji)(ji)采(cai)中(zhong)標(biao)產品(pin)并非基(ji)(ji)藥(yao)品(pin)種，醫院在完成(cheng)集(ji)(ji)采(cai)約定量(liang)時(shi)會(hui)(hui)面臨基(ji)(ji)藥(yao)配備任(ren)務(wu)被擠(ji)壓的(de)(de)(de)情況，從而出(chu)現兩難。很多情況下，由于集(ji)(ji)采(cai)是(shi)(shi)當前必須完成(cheng)的(de)(de)(de)任(ren)務(wu)且有結余留用等經(jing)(jing)濟激勵，而基(ji)(ji)藥(yao)是(shi)(shi)長期任(ren)務(wu)，醫療(liao)機(ji)構會(hui)(hui)傾向于前者(zhe)(zhe)，但(dan)(dan)顯然(ran)會(hui)(hui)留下衛生部門考(kao)核方面的(de)(de)(de)隱(yin)患(huan)。

因此，在(zai)認(ren)識到不同政(zheng)策難以(yi)強求一(yi)致(zhi)的(de)前提下，考(kao)(kao)(kao)(kao)慮基藥(yao)和(he)集采藥(yao)品(pin)在(zai)醫(yi)院內配備(bei)使用(yong)(yong)時的(de)協調性，是有(you)必要的(de)。基本藥(yao)物政(zheng)策對于醫(yi)院配備(bei)使用(yong)(yong)有(you)數(shu)量(liang)(liang)占比要求，那(nei)該政(zheng)策就需要考(kao)(kao)(kao)(kao)慮到未來醫(yi)保帶量(liang)(liang)集采和(he)約定(ding)量(liang)(liang)的(de)必然性，在(zai)基藥(yao)實施結果考(kao)(kao)(kao)(kao)核中，可以(yi)考(kao)(kao)(kao)(kao)慮對非基藥(yao)集采約定(ding)量(liang)(liang)所造成(cheng)的(de)影響(xiang)進行(xing)扣除。而帶量(liang)(liang)集采工作(zuo)中，考(kao)(kao)(kao)(kao)慮到醫(yi)院有(you)基藥(yao)配備(bei)的(de)任務(wu)，也(ye)可以(yi)考(kao)(kao)(kao)(kao)慮在(zai)數(shu)量(liang)(liang)分配（尤(you)其(qi)是余量(liang)(liang)市場中）對基藥(yao)品(pin)種(zhong)(zhong)進行(xing)政(zheng)策傾斜，使得醫(yi)院可以(yi)多(duo)使用(yong)(yong)基藥(yao)品(pin)種(zhong)(zhong)，以(yi)完成(cheng)衛生部門的(de)考(kao)(kao)(kao)(kao)核。

結語

建(jian)立基(ji)本藥(yao)(yao)物(wu)和帶(dai)量集采的(de)銜接機(ji)(ji)制(zhi)，相(xiang)關(guan)的(de)內容(rong)其實還(huan)有很多。作為兩(liang)種對我國醫(yi)院(yuan)用藥(yao)(yao)影響巨大(da)的(de)政(zheng)策，基(ji)本藥(yao)(yao)物(wu)和帶(dai)量集采在藥(yao)(yao)品的(de)選擇、定價、配送、入(ru)院(yuan)、處方、質量監(jian)管等各個方面都會(hui)產(chan)生(sheng)交集。當兩(liang)種政(zheng)策方向相(xiang)同時，會(hui)起(qi)到互相(xiang)促進(jin)的(de)作用，醫(yi)療(liao)機(ji)(ji)構的(de)工(gong)(gong)作也(ye)容(rong)易開展；而當兩(liang)者不一致(zhi)時，會(hui)導致(zhi)復(fu)雜的(de)博弈，醫(yi)療(liao)機(ji)(ji)構的(de)工(gong)(gong)作難(nan)度也(ye)會(hui)急劇增加(jia)。

由于這兩個政(zheng)(zheng)策(ce)來(lai)自不同的管理部(bu)門，有著不同的政(zheng)(zheng)策(ce)側重點，因此(ci)在(zai)實施過程中產生一些矛盾(dun)在(zai)所(suo)難免。既然難以強求一致，那就(jiu)需要不同管理部(bu)門在(zai)制定和落實政(zheng)(zheng)策(ce)中，考慮(lv)到其他政(zheng)(zheng)策(ce)的客觀存(cun)在(zai)，盡量尋(xun)求協調不同政(zheng)(zheng)策(ce)的具體方式(shi)，也能為醫療(liao)機(ji)構順利執行政(zheng)(zheng)策(ce)打下基礎(chu)。

總之，基本藥物和帶(dai)量集采都是我國醫(yi)改中重要(yao)(yao)而意義深遠的政策，兩者需要(yao)(yao)互(hu)相協調銜接(jie)，互(hu)相促進，才能(neng)順(shun)利落地實(shi)施，從而促進我國醫(yi)療(liao)醫(yi)藥事業的長期良性(xing)發展。

（作者為北京大學醫學部衛生政(zheng)策(ce)與(yu)技術評估中心(xin)研究員、教(jiao)授(shou)）

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